28/10/2004

Apnées obstructives - Sleep disorders - Apnea

Mots clés (Angl.) : sleep apnoea, sleep apnea syndrome, sleep disorders.
 
I. RAPPELS.
1.- Si la "déglutition salivaire infantile", ou "étalement de la langue sur les dents", ou "interposition linguale", se rapporte plus aux enfants en bas âges, celle-ci ne change que de dénomination au fur et à mesure de la croissance de l'individu, mais c'est toujours la même entité pathognomonique : déglutition salivaire atypique (adolescents, Orthodontie, Orthopédie Dento-Faciale), déglutition salivaire dysfonctionnelle (adultes, Occlusodontologie).
2.- Par définition, tout étalement de la langue sur les dents s'oppose et s'opposera toujours à toute occlusion dento-dentaire réflexe (dents inférieures contre dents supérieures) : il ne peut exister qu'une occlusion dento-linguale d'adaptation (juxtapositions : dents inférieures / langue interposée / dents supérieures). Par conséquent, le papier à articulé, l'analyse occlusale et le meulage sélectif sont de parfaites inepties scientifiques résultant des croyances arbitraires de feu la Gnathologie du XXème siècle et de feu la Classification d'E.H. Angle de 1898.
Sources : http://users.skynet.be/occlusion/patients/glossaire/8_extreme.html & http://occlusion.be/
Consulté le 29-10-2004.
 
II. DEGLUTITION SALIVAIRE & APNEE.
Il existe de nombreux signes pathologiques communs entre la "déglutition salivaire infantile" et une "apnée obstructive" du sommeil ou "syndrome aigu de l'apnée du sommeil" (S.A.O.S.).
 
III. APNEE.
Le site Internet de la Société Française de Recherche sur le Sommeil (S.F.R.S.), de l'Université de Lyon 1 en France, est un excellent support didactique pour illustrer notre démarche.
 
A. Trois types d'apnées :
"1.- Les apnées obstructives sont les plus fréquentes, elles se traduisent par un arrêt du flux aérien, du à l'obstruction des voies aériennes supérieures, avec conservation des mouvements thoraco-abdominaux qui sont alors en opposition de phase. L'amplitude de ces mouvements augmente progressivement au cours de l'apnée, les pressions endothoraciques (oesophagiennes) peuvent atteindre, en fin d'apnées, moins 80 à moins 100 cm H2O, (la normale est de quelques cm H2O). En dépit de cette dépression endothoracique, aucun flux, si faible soit il, ne se produit.
2.- Les apnées centrales sont rares, elles se caractérisent par un arrêt de la commande respiratoire. Le flux d'air nasal ou buccal ainsi que les mouvements thoraciques et abdominaux s'arrêtent.
3.- Les apnées mixtes associent les deux précédentes: l'apnée débute par un mécanisme central auquel succède un mécanisme obstructif. "
 
B. Comme pour la déglutition salivaire infantile :
"Les signes fonctionnels sont souvent tolérés longtemps. Le ronflement très sonore, gênant l'entourage beaucoup plus que l'intéressé, entrecoupé de pauses avec reprise ventilatoire bruyante, constitue le signe clinique principal. Il est favorisé par la fatigue, la prise vespérale d'alcool ou de benzodiazépines qui abaissent le tonus musculaire, ainsi que par le décubitus dorsal, l'obstruction nasale chronique et l'hypertrophie amygdalienne".
 
C. Comme pour la déglutition salivaire infantile :
"L'examen clinique est pauvre : obésité, HTA, hypoventilation alvéolaire, hypertrophie amygdalienne ou linguale, épaississement du voile du palais, de la luette, des piliers amygdaliens ou de la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx".
 
D. Examen radiologique.
"Parmi ces techniques, l'analyse céphalométrique des patients grâce à une téléradiographie de profil est indispensable pour l'étude du squelette crâniofacial (fig1). Cette étude a permis de dépister l'existence d'anomalies crâniomaxillofaciales associées au SAOS. L'attention a surtout été portée sur l'importance de la rétromandibulie comme facteur favorisant le SAOS mais d'autres anomalies concernant notamment la position du maxillaire, l'angulation de la base du crâne ou la hauteur de la face ont été décrites. Une étude récente sur 400 patients souffrant de SAOS, comparés à 88 témoins, conclut à l'existence, chez plus d'un tiers des patients, d'un rétrécissement pharyngé associé à une rétromandibulie et/ou une rétromaxillie. L'étude céphalométrique craniofaciale a été complétée par une étude des parties molles et de la filière aérienne. Des mesures linéaires, ou de surfaces, à différents niveaux du pharynx (espace rétrovélaire, espace rétrobasilingual...) montrent le plus souvent un rétrécissement antéro-postérieur, global ou localisé, du calibre pharyngé. De façon quasi constante le voile apparaît allongé et épaissi et l'os hyoïde est abaissé par rapport à la mandibule".  
 
E. Discussion & Facteurs prédictifs du succès des chirurgies PMA ("Avancées maxillaires").
"Les modifications céphalométriques du pharynx obtenues par la PMA, particulièrement au niveau rétrobasilingual, sont faibles ou le plus souvent non significatives. Ces résultats, probablement à mettre en rapport avec la faible quantité d'avancée mandibulaire obtenue par les PMA, s'opposent à ceux constatés chez des patients non apneïques traités par avancée chirurgicale de la mandibule et/ou du maxillaire. Une autre étude céphalométrique chez 10 patients souffrant de SAOS montre une augmentation moyenne de 56% de l'EPRBL quand la propulsion mandibulaire maximale est comparée à la position de repos (Fig 5).
Lowe a montré que le mouvement d'ouverture buccale entraîne, chez l'homme, une augmentation de l'activité électromyographique des muscles génioglosses par le biais de l'activation de récepteurs situés dans les articulations temporomandibulaires. Chez le chat le port d'une PMA est responsable d'une importante augmentation de l'activité des muscles génioglosses lors des efforts masticatoires mais aussi et surtout, au repos. Par ailleurs il a été démontré que le tonus des muscles génioglosses et masticateurs diminue de façon significative pendant les apnées obstructives et qu'il est inchangé durant les apnées centrales. On peut donc supposer que l'ouverture buccale due à la PMA joue un rôle sur la perméabilité pharyngée non seulement par le biais de modifications anatomiques mais aussi par l'intermédiaire d'une augmentation transitoire du tonus des muscles génioglosses qui sont les principaux muscles dilatateurs du pharynx.
Les études céphalométriques n'ont pas permis d'isoler avec certitude les facteurs céphalométriques prédictifs du succès du traitement par la PMA. Bonham et Col montrent que les deux seules variables céphalométriques prédictives de la réponse à la PMA sont les valeurs des espaces pharyngés supérieurs situés entre la paroi pharyngée postérieure et le voile d'une part et entre le voile et la face dorsale de la langue d'autre part. Mayer et Col montrent que les patients présentant une mandibule normalement positionnée ou reculée mais non abaissée par rapport à la base du crâne, un voile court et un oropharynx rétréci ont les meilleures chances de succès lors du traitement par PMA. Eveloff et Col montrent que la distance MP-H (distance entre l'os hyoïde et le plan mandibulaire) et la longueur du voile sont plus courtes dans le groupe "répondeur" (IAH < 10 avec PMA) que dans le groupe "non répondeur". Cependant il existe une importante différence de gravité du SAOS entre les 2 groupes qui peut faire supposer l'existence de différences entre les anomalies céphalométriques de ces 2 groupes".
 
F. Tolérance & Intolérance.
"Les études sur le ronflement et la tolérance de la prothèse se basent sur un nombre plus élevé de patients puisque dans certaines séries des ronfleurs simples ont été étudiés. Dans l'ensemble le ronflement est supprimé ou bien amélioré chez plus des 3/4 des patients. Mise à part l'étude d'O'sullivan, les résultats ne sont pas basés sur des mesures objectives des bruits mais sur des appréciations subjectives de l'entourage.
La tolérance de la PMA est diversement appréciée et certaines études ne disposent pas d'un recul suffisant pour le faire. Le pourcentage d'utilisateurs réguliers varie de 52 % après 36 mois pour Clark à 93 % pour Eveloff avec un recul moyen de 2 ans ( 1-3,5 ans). Les principales causes d'arrêt du traitement retrouvées sont : l'insuffisance de l'amélioration clinique obtenue, l'instabilité de la prothèse, l'apparition de douleurs dentaires ou des articulations temporomandibulaires, la modification de l'occlusion dentaire, la salivation, la sécheresse buccale. Il faut souligner que ces prothèses ne peuvent être utilisées que chez les patients bien dentés et que, si l'ouverture buccale due à la prothèse est importante, l'occlusion labiale devient impossible. Le patient respire alors obligatoirement par la bouche ce qui explique la sécheresse buccale et l'incontinence salivaire.
(c) Auteurs : R. Lockhart, J. Dichamp, D. Léger, Jch. Bertrand.
- Service de stomatologie et prothèse maxillo-faciale (Pr. Bertrand). Groupe hospitalier Pitié Salpetrière, 47 bis boulevard de l'hôpital 75651 Paris cedex 13.
- Service d'explorations fonctionnelles neurologiques et cardiovasculaires (Pr. A. Paillard). Hôtel Dieu de Paris, 1 place du Parvis Notre Dame 75181 Paris cedex 04.

 
Sources : Société Française de Recherche sur le Sommeil (S.F.R.S.), Unité D'Hypnologie, Hôpital Neurologique, F-69677 BRON cedex, [en ligne]
http://sommeil.univ-lyon1.fr/sfrs/
http://sommeil.univ-lyon1.fr/SFRS/pub/bulletins/6/map.html 
http://sommeil.univ-lyon1.fr/articles/onen/apnee/definitions.html 
Consultés le 29-10-2004.
 
CONCLUSION.
Vu les similitudes multiples entre les signes de la déglutition salivaire infantile et ceux de l'apnée du sommeil, la prévention de l'apnée du sommeil du patient adulte ne peut passer que par le traitement pacifique de la déglutition infantile chez l'enfant et chez l'adolescent : R.E.I.O.R. et G.A.L. (augmenttion de la hauteur des dents)
Source : http://users.skynet.be/occlusion/clin_18.html
Consulté le 29-10-2004.
 

Occlusalement Vôtre !

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